När Finnbirch lämnade Helsingfors på kvällen den 31 oktober var alla certifikat i ordning, inga brister noterade och hon var bemannad med en erfaren och väl samkörd besättning. Det visar Haverikommissionens utredning.
Trots det sjönk fartyget dagen därpå.
Orsaken var brister i lastsäkringen. Fartygets stabilitet låg inom regelverket, men skrovformen gjorde Finnbirch extra känslig under vissa förhållanden. När fartyget i det hårda vädret, med vindbyar upp till 26-29 sekundmeter, gjorde ett par kraftiga krängningar försköts lasten och orsakade en svår slagsida.
Fyra timmar senare sjönk Finnbirch. Först då besättningen låg i vattnet inleddes räddningsinsatsen, då två ur den 14 man starka besättningen omkom.
Haverikommissionens utredning visar att lastsäkringen på Finnbirch inte bara var bristfällig på olycksresan. Den avvek regelmässigt från standard.
Trots att fartygets egen lastsäkringsmanual hade flera allvarliga avvikelser från regelverket, var den godkänd av tillsynsmyndigheten. Dessutom hade kraven successivt satts ur spel genom muntliga överenskommelser mellan befraktaren, Finnlines, och olika befattningshavare ombord i fartyget.

När olyckan väl var ett faktum försvårades räddningsaktionen av att sjöräddningens helikopterverksamhet vid den här tiden höll på att föras över från Försvaret till privata Norrlandsflyg. Enligt Haverikommissionen orsakade det en tillfällig nedgång i förmågan vid svåra räddningsinsatser.
Räddningsdräkterna var i och för sig avgörande för att så många som 12 ur besättningen överlevde olyckan. Men det var samtidigt räddningsdräkternas dåliga passform som gjorde att en besättningsman omkom av nedkylning då hans räddningsdräkt vattenfylldes.
I sin rapport lämnar Haverikommissionen en lång rad rekommendationer till Sjöfartsverket om att driva frågan om stabilitetskrav och lastsäkring i internationella regelverk.
De vill också att Sjöfartsverket tar upp problemen med storlek och passform på räddningsdräkter på internationell nivå. Liksom att verket gör klart under vilka förhållanden som räddningsinsatser till sjöss bör kunna ske med helikopter.