Maskinen befann sig utanför det område som var avstängt för arbete. Det såg inte ansvarig tillsyningsman, eftersom han inte följde med traktorgrävaren. 

Det framgår av Trafikverkets utredning av olyckan.

Det fanns ett så kallat a-skydd för arbetet på sträckan mellan två stationer, det vill säga spåret var avstängt. Det kände trafikledningen till. Däremot fick tågklareraren ingen information av tillsyningsmannen om att maskinen lämnat det avstängda området.

–Det är den mänskliga faktorn, som ligger bakom. Föraren missbedömde var han befann sig. Tillsyningsmannen följde i sin tur inte med maskinen, vilket var fel, säger Benny Harrysson, chef på Trafikverkets underhållssektion i västra Sverige. Alla ska ha utbildning om detta.

Har inte Trafikverket ansvar för att kontrollera så att entreprenörerna sköter utbildningen?

–Vi gör kontroller på byggmötena, men vi kan säkert göra mer, säger Benny Harrysson.

Entreprenör på platsen för olyckan var Balfour Beatty Rail. Säkerhetschef Jan Santaniemi säger till Sekotidningen att den utredning som företaget gjort stämmer överens med Trafikverkets.

–Vi har samma bild av vad som hände. Tillsyningsmannen har brutit mot de interna säkerhetsreglerna och är tagen ur säkerhetstjänst, säger han.

Varför felen begicks kan inte Jan Santaniemi svara på. Företaget utbildar personal och gör uppföljningar. Han anser också att säkerhetskulturen på BB Rail är god.

–Vi och Trafikverket har ett ömsesidigt ansvar att arbeta med att förbättra säkerheten, säger han.

 Av Trafikverkets utredning framgår att det finns ett generellt problem med så kallade gränspunkter vid arbete i spår. Det vill säga att det ibland inte blir klarlagt exakt var ett arbete pågår, och vilken sträcka som ska stängas av. Här brister såväl Trafikverkets trafikledare som entreprenörernas tillsyningsmän.