Det var en kall natt med risk att tågets bromsar skulle frysa. Den bromslossanläggning som ska hindra fastfrysning hade inte fungerat på en månad och rangeraren som jobbade var tvungen att lösa problemet på annat sätt, men några instruktioner från arbetsledningen fanns inte.

Enligt rangeraren använde han en känd metod  som innebär att bromsarna friläggs i förarhytten. Haverikommissionens slutsats är det gjordes på ett sådant sätt att en knapptryckning var nog för att få tåget i rullning.

Städerskan har alltså inte råkat komma åt körspaken eller gjort något annat, allt hon gjorde var att stänga dörrarna under sitt arbete med att sopa och svabba golven.

Växlarna var dessutom lagda så att tåget kom ut direkt på huvudlinjen och efter en minut och 40 sekunder var olyckan ett faktum.

Den trasiga bromslossanläggningen, som i någon mån låg bakom olyckan, hade varit trasig en månad eftersom olika enheter inom Arriva inte kunde komma överens om vems ansvaret var.

Arriva hade nyligen tagit över trafiken från Veolia, Haverikommissionen riktar kritik mot hur övertagandet skett. Kommissionen är också kritisk mot att det inte funnits arbetsledare på plats nattetid och mot de otydliga instruktioner som gäller hur växlarna ska ligga.

Trots kritiken på dessa och andra punkter lämnar  inte Haverikommissionen några särskilda rekommendationer med anledning av olyckan, utöver de åtgärder som redan vidtagits.