Det är en del av orsaken till kollisionen mellan två Gotlandsfärjor utanför Nynäshamn förra sommaren, enligt Statens Haverikommission. Bristerna fanns på höghastighetsfärjan Gotland II. 33 passagerare skadades, ingen allvarligt.
Det var dessutom tät dimma vid tillfället och styrman på Gotland II, som var sjukvårdsansvarig på båten, blev uppringd om att någon behövde en läkare. Han blev störd i sitt arbete.
– Som vi kommit fram till i tidigare olycksutredningar är det en kedja av mindre saker, händelser och brister som ligger bakom en olycka. Det är sällan en enskild händelse, säger Göran Rosvall, ordförande för haverikommissionen.
Han pekar på behovet att arbeta mer med säkerheten i vardagen, sköta incidentrapportering och följa upp det som händer.
– Ju färre små brister det finns, desto färre olyckor, så är det. Och arbetsgivarna ska belöna personal som berättar, säger Göran Rosvall.
En viktig faktor bakom olyckan utanför Nynäshamn var att personalen själv, utan att få rederiets godkännande, ersatte befälhavaren, som skulle gå till läkare, med en oerfaren person. Detta trots att även resten av befälen saknade erfarenhet av höghastighetsbåtar.
Haverikommissionen är mycket kritisk till att båten hade så lite personal och att de som var nyckelpersoner i en krissituation inte hade någon som kunde ersätta dem.
– En så slimmad organisation blir sårbar och fungerade inte när olyckan inträffade, säger Göran Rosvall.
Haverikommissionen rekommenderar Transportstyrelsen att ställa högre krav på bemanningen så att det finns personal såväl till last, som passagerare och en fungerande krisorganisation. Transportstyrelsen bör också kräva att rederier som ska köra höghastighetsfärjorna har personal som kan köra dem ordentligt, inte bara till och från kaj.