Det var på kvällen den 1 februari 2008 som vårdarna som upptäckte mannen. De gjorde bedömningen att han redan var död men fälls för att de, enlig domen, inte kunde vara ”uppenbart” säkra på att så var fallet och att de därför skulle ha skurit ner mannen.
Under rättegången framkom att det rådde osäkerhet om vilka föreskrifter som gällde och hur de skulle tolkas. Men som en av de åtalade hävdade, det viktiga är att försöka rädda liv, inte förhålla sig till vad föreskrifterna säger. Han berättar också i förhöret hur han flera gånger räddat livet på intagna, skurit ner de som hängt sig, hållit för sönderskurna handleder i väntan på ambulans och hindrat de som försökt ta livet av sig genom springa med huvudet in i en vägg.
Denna gång anser han att det var annorlunda och berättar om ansiktsfärg och annat som visar att den hängde redan hade avlidit.
– Jag är förvånad och förbannad, säger Roal Nilssen på Seko som följt historien från början. Han anser att domen är fel och att vårdarna agerade som de skulle, eftersom de var övertygade om att mannen var död.
– Även ambulanspersonalen och polisen som vittnade höll med om att han var död.
Han anser att cheferna, som är ansvariga för regler, föreskrifter, utbildning och beredskapsplaneborde borde ta sin del ansvaret.
– Nu gör de som vanligt och lägger ansvaret längst ut i organisationen.
Enligt en av de dömdas advokater kommer domen sannolikt att överklagas.