Utredningen visar att det fanns stora brister i skydds- och säkerhetsplaneringen för arbetet, att Trafikverket inte informerat om riskerna på platsen och att arbetslaget utförde ett arbete som de inte borde ha gjort.

Dessutom kritiserar Haverikommissionen Arbetsmiljöverket för att inte ha svarat på rekommendationer efter en liknande olycka i Linghem samma år.

Arbetsmiljöverket uppmanas nu än en gång att vidta åtgärder som säkerställer att arbete i spår kan utföras tillräckligt säkert.
–Arbetsmiljöverket i Linköping, där Linghemolyckan ägde rum, har inte svarat på den rapport vi lämnade över 2011 och det är mycket ovanligt, säger utredningschef Johan Gustafsson.

Biträdande tillsynsdirektör på Arbetsmiljöverket i Linköping Ingrid Gidlund känner inte till ärendet och vet inte vad som hänt.

–Jag ska försöka ta reda på det så snart som möjligt, säger hon.

Vid olyckan i Karlberg omkom en tekniker och en blev svårt skadad. Arbetsmiljöverket gjorde en åtalsanmälan men åklagaren lade senare ner förundersökningen. Hon menade bland annat att arbetslaget hade gjort arbetet på ”eget bevåg”.

Johan Gustafsson säger att Haverikommissionen kommit fram till samma slutsats, men att det inte är orsaken till olyckan.

–Det var en kombination av flera faktorer, säger han.

Arbetslaget begärde inte så kallat A-skydd, det vill säga att trafiken skulle stängas av på spåret. Vilket de hade gjort om skydds- och säkerhetsplaneringen genomförts. Å andra sidan hade inte arbetsgivaren rutiner för det och arbetslaget hade inte fått veta hur farligt det var att arbeta i spårområdet.

–Trafikverket hade inte gjort någon uppföljning av om Norsk Baneservice, där arbetslaget var anställt, verkligen gjorde skydds- och säkerhetsplanering, säger Johan Gustafsson.

Transportstyrelsen och Trafikverket har följt Haverikommissionens rekommendationer och förbättrat sin tillsyn efter olyckan.